Falta de uma virgula em receita médica teria levado garoto de 2 anos à morte, caso serve de alerta

O caso permanece sob investigação pelas autoridades competentes. Incidentes envolvendo erros médicos, especialmente relacionados a dosagens inadequadas de medicamentos, têm sido pauta constante em debates sobre segurança hospitalar, sobretudo quando afetam pacientes pediátricos.

Crianças são especialmente vulneráveis a esse tipo de falha devido ao menor peso corporal e à necessidade de cálculos mais rigorosos. Por esse motivo, a prescrição de medicamentos para esse público exige extrema precisão, atenção redobrada e múltiplas etapas de verificação.

Em hospitais norte-americanos, são registrados anualmente episódios atribuídos a falhas humanas ou tecnológicas que demandam revisão de protocolos e reforço na capacitação das equipes. Esse cenário mostra que, apesar dos avanços em automação e digitalização, o fator humano ainda tem grande impacto na segurança do paciente.

Foi nesse contexto que um caso ocorrido na Flórida voltou à tona recentemente, após a abertura de um processo judicial movido pelos pais de um menino de 2 anos. Somente com o andamento da ação detalhes mais sensíveis sobre o ocorrido foram divulgados ao público.

A criança, De’Markus Page, foi internada em 1º de março de 2024 apresentando um quadro viral associado a baixos níveis de potássio. Após o primeiro atendimento, ele foi transferido para outra unidade hospitalar, onde poderia receber suporte especializado e monitoramento mais rigoroso.

De acordo com os documentos apresentados à Justiça, foi nessa segunda unidade que teria ocorrido o erro decisivo: uma prescrição digitada incorretamente, sem a vírgula necessária, alterou por completo a dosagem recomendada. O suplemento de potássio, que deveria ser administrado em quantidade compatível com o quadro clínico, acabou sendo registrado com uma concentração dez vezes superior ao protocolo adequado.

O processo afirma que nenhum dos profissionais envolvidos — nem o médico responsável, nem a equipe da farmácia hospitalar — percebeu a falha. Registros indicam que o próprio sistema interno teria emitido um alerta sobre a inconsistência da dose, mas esse aviso não teria sido devidamente checado.

Além disso, a criança recebia outros tratamentos paralelos, o que pode ter contribuído para agravar rapidamente seu estado. Pouco tempo depois, De’Markus apresentou piora súbita, culminando em parada cardíaca e em uma grave lesão neurológica.

Ele permaneceu entubado por cerca de duas semanas, sem apresentar melhora significativa, até que a família decidiu autorizar a suspensão do suporte vital em 18 de março. O hospital, em nota oficial, afirmou não poder comentar o caso devido às restrições impostas pela legislação norte-americana.

A mãe da criança ingressou na Justiça contra a instituição de saúde e os profissionais envolvidos, alegando falhas no atendimento, negligência na conferência das dosagens e demora em procedimentos emergenciais. O processo agora busca esclarecer a sequência exata dos acontecimentos e determinar responsabilidades, reacendendo discussões sobre a implementação de sistemas mais seguros e protocolos mais rígidos para evitar erros em tratamentos infantis.

Os especialistas destacam que erros de digitação em prescrições eletrônicas são mais comuns do que se imagina, especialmente em ambientes de alta demanda, nos quais os profissionais lidam com grande volume de pacientes e precisam tomar decisões rápidas. Pequenas alterações, como uma vírgula mal posicionada, podem transformar uma dose segura em um risco extremo, sobretudo para crianças, cujo organismo reage de maneira muito mais sensível às variações químicas.

Esse caso também reacendeu debates sobre o papel dos sistemas de alerta hospitalares. Embora as ferramentas digitais sejam desenvolvidas para identificar inconsistências, muitos profissionais relatam que a quantidade excessiva de alertas gera uma espécie de dessensibilização, levando alguns avisos importantes a serem ignorados. Especialistas sugerem que a tecnologia deve ser aprimorada para reduzir o ruído e destacar apenas notificações críticas.

Outra discussão relevante gira em torno da formação profissional e da cultura de segurança nas instituições. Em muitos hospitais, ainda há resistência à adoção de protocolos mais rígidos de dupla verificação, considerados demorados em situações de emergência. No entanto, estudos mostram que o reforço dessas práticas é essencial para reduzir falhas evitáveis. A implementação de auditorias internas frequentes e treinamentos contínuos também aparece como medida fundamental.

Por fim, o caso de De’Markus levanta reflexões sobre o impacto emocional em profissionais e famílias. Enquanto a família busca justiça e respostas, equipes médicas envolvidas em incidentes assim frequentemente enfrentam traumas psicológicos, medo de punições e desgaste emocional. Por isso, especialistas defendem que a criação de ambientes mais seguros não depende apenas de tecnologia e protocolos, mas também de uma cultura hospitalar que incentive transparência, acolhimento e melhoria contínua.